最近，经常会听到产科的一些紧急抢救事件，几乎都与生育二孩有关，前次剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠不仅给产科带来了新的压力和挑战，而且在生殖助孕领域也出现新的问题：剖宫产后瘢痕子宫能不能做试管婴儿呢？
最近经常会听到产科的一些紧急抢救事件，几乎都与生育二孩有关，有疤痕子宫阴道试产过程中子宫破裂，也有前置胎盘二次剖宫产大出血抢救的，虽然要为产科和手术室同事们的精湛医术点个赞，然而随着二孩政策的放开，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠，不仅给产科带来了新的压力和挑战，而且在生殖助孕领域也出现新的问题：剖宫产后瘢痕子宫能不能做试管婴儿呢？
如果是瘢痕子宫的妇女自然怀孕，发生的风险是夫妇们自己能接受的，也怨不了别人。但是如果这些夫妇来要求试管婴儿助孕，医生们就犯难了：人工助孕如果发生了瘢痕妊娠、胎盘异常、子宫破裂、甚至生命危险，这个责任谁来承担呢？人们能理解和接受吗？
全面二孩政策实施前，多数女性仅生育一孩，对阴道分娩疼痛的恐惧以及一些社会因素，孕妇和医护人员对于剖宫产都比较热衷，造成我国的剖宫产率居高不下。
世界卫生组织 2010年公布的调查报告显示，2007-2008年中国的剖宫产率达46.2%，部分地区超过60%，是世界上剖宫产率最高的国家之一。这也意味着随着二孩政策放开，“后剖宫产时代”已经到来，剖宫产后再生育管理亟待引起全社会的关注和重视。瘢痕子宫的概念
瘢痕是各种创伤后所引起的组织外观形态和病理学改变的统称。各种子宫手术后（如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术、宫腔镜电切术、子宫穿孔或破裂修补术、宫角妊娠切除术等），子宫不同部位可形成瘢痕，最常见的即是剖宫产术后瘢痕子宫。再次妊娠时，在子宫瘢痕部位胚胎着床、前置胎盘、胎盘植入等并发症，和早中期终止妊娠的风险大大增加，同时子宫瘢痕也是妊娠晚期或分娩期子宫破裂的危险因素，严重影响孕产妇和围生儿的健康及生命安全。如果瘢痕愈合不良还伴有憩室缺损存在，那风险就更大了。
01
瘢痕子宫再次妊娠的时机
子宫下段剖宫产术后再孕，建议间隔2～3年或至少间隔18个月以上再次妊娠。经腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后的瘢痕子宫，如果未损伤肌层，或是宫腔镜黏膜下肌瘤切除，术后间隔6月；对于肌壁间肌瘤、未穿透宫壁者，术后避孕1～2年；如果穿透宫壁达宫腔，子宫肌层全层断离者，间隔2～3年或最短18个月后再孕。
02
瘢痕子宫愈合程度的判断
剖宫产术后子宫切口愈合分为：
①愈合良好（子宫切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致）
②愈合不良（切口主要由瘢痕组织构成，瘢痕子宫切口处肌层变薄或缺损）。
子宫瘢痕缺损（PCSD）即子宫瘢痕憩室，临床表现缺乏特异性，有症状的患者表现为经期延长淋漓不净、痛经、性交痛、慢性下腹隐痛、不孕等。
PCSD的诊断主要依靠影像学检查：
经阴道三维彩超
三维彩超下可显示宫腔下段黏膜层不完整，肌层不连续，部分或全部缺失，可见一低回声三角形或泪滴形等不同形状液性暗区与宫腔相连，子宫肌层血流分布正常，可分辨距离子宫浆膜层2mm的厚度，测量出剩余肌层厚度，憩室的宽、深以及计算深度/剩余肌层厚度比值。检测时机为月经周期的第6～8天，可排除子宫内膜增厚对剩余肌层测量的影响。阴道三维彩超价廉且无创，准确率高，对早诊断和风险评估有较好的价值。
MRI
MRI检查可见憩室处子宫肌层不连续，肌层全部或部分缺如，用于诊断剩余肌层厚度及憩室3个不同方位的大小。检查时机应在月经来潮前检查，此时内膜相对较厚，更有利于瘢痕子宫的检查。
宫腔镜
曾被称为诊断子宫瘢痕憩室的金标准。宫腔镜下子宫峡部前壁可见切口瘢痕处凹陷，内可见暗红色液体积聚，有较多的毛细血管分布其中，但宫腔镜不能确定剩余肌层厚度。
PCSD分型：
国内学者提出用超声影像学将剖宫产切口憩室分为轻型、中型和重型。
✔️轻型：子宫下段瘢痕处可见一圆形或椭圆形小囊性区（平均深度≤3mm，与宫腔相通，在历次检查时隐时现；
✔️重型：憩室宽大，平均深度超过７mm，且历次检查均不消失；
✔️介于二者之间为中型。
国外研究提出以憩室部位残存肌层的厚度作为分型的标准：
✔️残存肌层小于临近非憩室部位肌层厚度80％，或经阴道超声显示残存肌层厚度＜2.2mm，或超声子宫造影显示残存肌层厚度≤2.5mm即为大憩室；
✔️小于该值者为小憩室；
✔️无残存肌层则称为完全缺陷。
（图 B超下瘢痕憩室）
03
试管婴儿前什么情况下的PCSD需要治疗
子宫瘢痕憩室对卵泡的发育和胚胎质量没有影响，但因瘢痕缺损的形成导致不孕或月经周期延长的患者，也可能在试管婴儿治疗过程中，影响胚胎着床。PCSD没有明确的手术指征。加拿大的一项前瞻性研究中发现子宫最薄肌层＜2.3mm与子宫破裂相关。对于准备怀孕或试管婴儿助孕的女性，建议通过影像学检查评价再生育后子宫破裂的风险，憩室大子宫破裂风险大者，妊娠前需考虑行子宫瘢痕憩室手术矫形。
试管婴儿助孕前应反复告知患者瘢痕子宫再次妊娠的风险，医生无法决定胚胎着床的部位，也无法预测胎盘的并发症，更无法让胚胎躲避憩室的陷阱。对于瘢痕子宫同时存在妊娠合并症、前次妊娠有严重妊娠并发症、再次妊娠再发风险大的禁忌症、高龄并有卵巢功能减退者，建议放弃二孩生育计划。
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本文作者；
黄洁，主任医师
江苏省人民医院生殖中心
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